山梨県理学療法士会 — 会員弔事通知フォーム

会員弔事通知フォーム

必要事項をご記入いただき、[ 送信する ] ボタンを押してください。
お急ぎの方は、事務管理局までお電話にてお問い合わせください。

山梨県理学療法士会会員の弔事の際には、会員の方々からのご連絡に基づき、士会から弔電・供花をお送りしてきております。弔事のご連絡の際に、以下のメールフォームの内容をご連絡ください。恐れ入りますが、各施設の理学療法士長の方は連絡についてご協力いただきますようお願い申し上げます。

会員氏名　※必須項目

会員の所属会員の場合のみ

喪主氏名　※必須項目

故人氏名　※必須項目

会員との関係　※必須項目

通夜式場住所※必須項目

通夜式式場名　※必須項目

通夜式場電話番号　※必須項目

通夜式日程　※必須項目

記入例：平成○○年○○月○○日

通夜式開式時間　※必須項目

告別式場住所※必須項目

告別式式場名　※必須項目

告別式場電話番号　※必須項目

告別式日程　※必須項目

記入例：平成○○年○○月○○日

告別式開式時間　※必須項目

連絡事項

ご自由にご記入ください

連絡者氏名　※必須項目

連絡者電話番号　※必須項目

連絡者のメールアドレス　※必須項目

連絡者の所属